Parto en casa, una alternativa positiva ante pandemia
La fecha tentativa del nacimiento de la bebé de Mara y Luis era el 18 de abril. Ambos se prepararon para la llegada de su primera hija: asistieron a un curso psicoprofiláctico juntos, eligieron una ginecobstetra particular para llevar a cabo un parto humanizado, sin intervenciones médicas innecesarias, y un hospital en la Ciudad de México donde Mara pudiera estar acompañada por una doula y su esposo durante el parto.
Ese era su plan, hasta el 25 de marzo, día de la última consulta prenatal en la cual Itzel Mar, su doctora ginecobstetra, les sugirió hacer un parto en casa.
Un día antes, la Secretaría de Salud declaró el inicio de la fase 2 de la contingencia sanitaria por coronavirus COVID-19 en México, situación que aumentó las medidas de distanciamiento social para evitar contagios, entre otras.
Ya desde el inicio de la fase 1, a finales de febrero, Itzel comenzó a recomendar el parto en casa a sus pacientes sanas y con embarazos normales para evitar la exposición de las embarazadas, sus familiares y ella misma a un ambiente hospitalario en donde podrían presentarse enfermos de COVID-19.
“La bebé iba a nacer en plena contingencia y me sentí muy vulnerable. No quería arriesgarme y confié en la doctora que tiene preparación en parto en casa”, cuenta Mara para explicar su decisión de último momento, con la que cambió el hospital por su hogar.
Hugo López-Gatell, el subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, quien presenta diariamente el informe sobre el avance de la pandemia en el país y se ha convertido en el personaje público más relevante durante esta contingencia, ha dicho que durante el embarazo se disminuye la eficacia del sistema de defensas y “en general las infecciones por virus se pueden complicar” para explicar por qué se considera a ésta población dentro de los grupos vulnerables. Para el 9 de abril, día en que México reportaba 194 defunciones, el subsecretario dio a conocer que 2 de esos fallecimientos fueron de embarazadas.
Pero para Guadalupe Hernández, presidenta de la Asociación de Parteras Profesionales (APP), lo circunstancial de la atención a las embarazadas durante esta pandemia va más allá de esa vulnerabilidad.
“No solamente es el riesgo de contagiarse, sino lo que implica el estrés y la angustia en esos lugares [los hospitales] donde hay tanto enfermo”, considera.
Hanna Borboleta, directora clínica y partera de Luna Maya, una casa de parto en la Ciudad de México, dice que desde que inició la contingencia sanitaria aumentó el número de llamadas de mujeres embarazadas que buscan sus servicios como alternativa para parir fuera de un hospital. Les han llamado mujeres de todos los estados de la República a las terminan por referir con parteras locales.
Sabrina Speich, que se encuentra en Playa del Carmen, Quintana Roo, es una de ellas y coincide con que las solicitudes de servicios de partería y en casa han aumentado.
“A mí me llegan 3 llamadas al día de mujeres que no quieren pisar el seguro (Instituto Mexicano del Seguro Social-IMSS) y todavía no estamos en una emergencia, pero nadie quiere pisar el hospital ni loco”, cuenta.
El promedio de nacimientos en México el año es de unos 2.3 millones y el personal médico que labora en las instituciones nunca ha sido suficiente para responder a esta demanda, explica Hernández. Por ello, la situación de la pandemia hace más inaccesible la atención a las mujeres embarazadas, cuando los hospitales que se han designado para atender el COVID-19 las rechazan sin darles una solución inmediata o cuando ellas mismas deciden no exponerse a una situación de riesgo de contagio, sin alternativas a la atención hospitalaria.Desatención y violencia obstétrica Lauri, quien vive en Acapulco, Guerrero, se encuentra en su sexto mes de embarazo y desde marzo decidió no presentarse a su consulta en el IMSS como medida precautoria, ante la contingencia sanitaria. Pagó una consulta con un particular, pero incluso ésta no pudo asegurarle que en abril podría atenderla.
“Si estoy preocupada, espero no tener una emergencia porque mi cita quedó abierta y no sé si me van a atender, aun en el sector privado”, lamenta Lauri.La situación de desatención se suma a la preocupación por la violencia obstétrica. En países como Estados Unidos, Italia y España, ante la saturación de los hospitales de enfermos por COVID-19, se ha reportado un incremento en la medicalización y violencia obstétrica durante los partos: inducción antes del término del embarazo, uso de oxitocina, extracción con ventosa o fórceps, y cesáreas para aliviar la carga de pacientes en hospitales.
Estas intervenciones no disminuyen el riesgo para madre o hijo ni la saturación de las unidades hospitalarias, considera Adriana Albarrán, ginecobstetra. En el caso de cualquier intervención médica, explica, las complicación pueden aumentar el número de días de hospitalización y, por ende, hay mayor exposición al contagio. Además, son procedimientos no recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y pueden llegar a constituir violencia obstétrica.
“Es muy complicado defender tus derechos desde una situación de vulnerabilidad y, en medio de esta crisis sanitaria, no debemos dejar de señalar la violencia obstétrica”, dice Georgina, quien el 30 de marzo parió a su primera hija. Ella decidió desde el inicio de su embarazo que su parto sería en su hogar y con partera porque lo consideró un proceso más libre y respetuoso.En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los hogares (ENDIREH) de 2016, por lo menos un tercio de las mujeres de 15 a 49 años, con uno o más hijos, han sufrido algún tipo de maltrato por parte del personal de salud durante la atención obstétrica.
“Esta emergencia nos hace conscientes a mujeres y parejas de que un hospital siempre ha sido un riesgo, aún con protocolos de higiene. Y que parir en casa también tiene beneficios para la salud del bebé y la madre”, considera Georgina.Las opciones hospitalariasPerla y su esposo decidieron que el nacimiento de su primera hija fuera en una institución privada porque para ellos representa mayor seguridad. Pero, cuando la ginecobstetra les explicó algunas de las precauciones que debían seguir al llegar al hospital, dada la emergencia sanitaria por el coronavirus COVID-19, Perla no pudo evitar ponerse nerviosa.Una de las precauciones era que debían esperar a que las contracciones y dilatación se desarrollaran en el consultorio de la especialista para disminuir el tiempo de estancia en el hospital. Y así lo hicieron el 26 de marzo, cuando Perla comenzó con la labor de parto.
Al llegar al hospital, lo que Perla pudo observar fue que habían más precauciones de higiene y restricciones dentro del lugar. En la sala de espera ya no permitían la estancia de los pacientes ni familiares, ella fue ingresada inmediatamente al área de labor de parto y estuvo aislada del resto, en un piso exclusivo para maternidad.
Como Perla, hay mujeres que tendrán que asistir a parir a los hospitales en medio de la emergencia por COVID-19 porque su condición de salud lo amerita o porque así lo deciden. Por ello es importante que se tomen medidas extraordinarias para atenderlas, coinciden parteras y ginecobstetras.Las ginecobstetras enlistan algunas razones por las que una embarazada debe buscar atención en un hospital: mujeres con diabetes, hipertensión, trastornos de coagulación, anomalías en inserción de placenta, embarazo gemelar, bebés con malformaciones o mal acomodados, con enfermedades preexistentes o diagnosticadas durante el embarazo, o porque simplemente no se sienten seguras en una casa de parto o en su hogar.
Para ellas, las recomendaciones son: seguir todas las medidas de higiene y sana distancia en el camino y al llegar al hospital, reducir la estancia en él o elegir los establecimientos de atención ginecobstetra exclusiva o con estancias de maternidad separadas. Sin embargo, esta última opción es inexistente en la mayoría de los hospitales públicos del país y solo algunos privados la tienen.
“Lo ideal es designar un edificio único de obstetricia, pero es difícil por la infraestructura de los edificios”, explica una ginecobstetra que trabaja en dos hospitales públicos de segundo nivel, en la Ciudad de México, quien pidió guardar el anonimato.Añadió que, por lo menos en los hospitales donde ella trabaja —uno de salubridad, en el Ajusco, y otro del ISSSTE, en la delegación Álvaro Obregón— están tomando medidas para la atención del COVID-19 y de las mujeres que lleguen a parir. Entre ellas está el acceso exclusivo de pacientes a la sala de urgencias, la aplicación de gel antibacterial y un protocolo de atención en un área apartada a quienes presenten síntomas de deficiencia respiratoria.Para las mujeres en labor de parto, se debe designar un área específica y un área de expulsión o quirófano exclusiva, dentro de ese mismo lugar, así como personal única para su atención que no se cambien de área, como suele suceder.Si una parturienta presentara síntomas de COVID-19 debe aislarse en un área específica. Y, mientras no sea un parto de riesgo, no hay porque realizarle una cesárea.
“Hay una valoración obstétrica: si son de 2 a 3 horas (de labor de parto) se espera el parto natural, más de 8 horas pasa a cesárea”, explica.“La valoración de si es o no cesárea depende del avance del parto como regularmente es, no de la pandemia. Pero así como va la curva (de contagios de COVID-19) esperamos que sean necesarias las cesáreas”, añade.El pasado 13 de abril, el Centro de Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva presentó una serie de lineamientos de atención para para el embarazo, parto y puerperio y la persona recién nacida. El documento detalla una serie de medidas para hospitales que atenderán a pacientes con COVID-19 y a la par cuentan con servicios ginecobstétricos que coinciden con lo explicado por la ginecobstetra.También habla de la necesidad de mantener los hospitales de especialidad ginecolbstétrica y algunos de primer nivel para atención exclusiva de mujeres con embarazos de bajo riesgo y sin síntomas respiratorios.Sacar la atención de las mujeres de los hospitalesItzel Mar Montero, médica ginecostetra desde hace más de 14 años, comenzó a hacer partos en casa cuando ella misma parió a sus dos hijos en su hogar.
“Si yo pude tener esos partos, otras mujeres merecen parir así. Tampoco quiero que sea un privilegio. Las mujeres deben saber que parir en casa es una realidad”, considera.“Esta es una casa, no se pasea gente enferma por acá”, afirma Hanna Borboleta para explicar porqué una casa de partos como Luna Maya es una alternativa frente a los hospitales. Aunque, añade, la motivación para tener un parto en casa no debe ser el miedo, y hace falta una reflexión social profunda sobre el concepto de seguridad.“Tal vez esta pandemia sea el momento para considerar que, para las mujeres sanas, un parto en casa y con partera es posible”, añade Albarrán, también gineobstetra.Con la declaratoria de emergencia sanitaria y el incremento de contagios y saturación de los hospitales, algunas parteras, doulas y otros proveedores de servicios durante la gestación, parto y posparto, han comenzado a organizarse para dar atención en línea y en hogares.
“Sabemos que los hospitales van a estar saturados por el COVID-19, eso emocionalmente impacta a la embarazada. Además, si existen alternativas saludables para ellas, podemos no saturar los hospitales”, considera Mar Montero.Para lograrlo, han surgido iniciativas como un directorio de parteras, doulas y otros proveedores del parto en casa, explica Sabrina Speich, quien forma parte del grupo que lo creó.También han enviado una carta al presidente Andrés Manuel López Obrador con una propuesta para crear lo que llaman “Espacios Matriz”, para la atención de mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo. Estos lugares estarían habilitados cerca de los hospitales para que las mujeres sanas puedan recibir allí los servicios de las parteras.
“Si la cosa viene muy dura, yo puedo atender a las mujeres en otro lado para que no entren en el hospital. Pero no hay planeamiento, están esperando a que suceda”, lamenta Speich.Para Speich, quien es partera desde hace 20 años, obligar a las mujeres a parir en un hospital lleno de enfermos de COVID-19 es exponerlas a la enfermedad y al trauma: “Parir en un hospital en una condición de emergencia sanitaria es una violación completa de los derechos humanos”, dice.
La presidenta de la APP, por su parte, advierte que las mujeres que van a parir en los próximos días ya están en una situación de desprotección debido a que algunos hospitales donde las atendían ahora están designados para la recepción de enfermos de COVID-19. Una solución, considera, es que la recepción de mujeres embarazadas sanas se saque de los hospitales y la atención obstétrica se concentre en hospitales de primer nivel.Estos son algunos de los planteamientos del exhorto que el Congreso de la Unión ha hecho al Ejecutivo para que se consideren medidas extraordinarias de atención a mujeres embarazadas y partos ante la emergencia sanitaria.
También piden a la Secretaría de Salud “la promoción” del trabajo de parteras tradicionales y profesionales, “así como cualquier otro profesional de salud acreditado” para la atención en hogares, casas de partos y albergues temporales.El punto de acuerdo plantea incluso, en caso de ser necesario, adecuar hoteles, escuelas u otras infraestructuras para la “atención temporal obstétricas de pacientes no complicadas”.Además de todo lo anterior, existen necesidades que las parteras están exigiendo para garantizar su seguridad, como el equipo de protección que usualmente no usan, capacitación para detectar la COVID-19 y conocer la ruta de actuación ante estos casos.
También, dice Hernández, “así como contratan a otro tipo de personal, las parteras merecen recibir una remuneración por su trabajo”. Pero el gobierno no puede asegurar un pago para ellas si primero no las reconoce como personal de salud.“Esta puede ser una oportunidades para visibilizar a las parteras y otras profesionales que durante mucho tiempo han sido ignoradas”, considera; así como que la atención de los partos se centre en las mujeres y no en los profesionales de la salud.Pero son las mujeres las que pueden exigir tener partos fuera de riesgo y las que no deben quedarse pasivas. “Necesitamos redes de mamás, de usuarias, que sean ellas las que digan al gobierno ‘Queremos más parteras porque tú no me estás garantizando el derecho a la salud’”, opina Borboleta.
*Recursos para mujeres embarazadas
Recomendaciones de la OPS: Protección de COVID-19 durante embarazo y lactancia
Secretaría de Salud: Lineamiento para la prevención y mitigación de COVID-19 en la atención del embarazoDirectorio: Parteras, doulas y proveedoresFacebook: Red Mexicana de Parteras AutónomasFacebook: Asociación de Parteras ProfesionalesSitio web: Luna MayaFacebook: Itzel MarFacebook: Poder es parirSitio web: El parto es nuestro
Desatención y violencia obstétrica
Lauri, quien vive en Acapulco, Guerrero, se encuentra en su sexto mes de embarazo y desde marzo decidió no presentarse a su consulta en el IMSS como medida precautoria, ante la contingencia sanitaria. Pagó una consulta con un particular, pero incluso ésta no pudo asegurarle que en abril podría atenderla.
“Si estoy preocupada, espero no tener una emergencia porque mi cita quedó abierta y no sé si me van a atender, aun en el sector privado”, lamenta Lauri.
La situación de desatención se suma a la preocupación por la violencia obstétrica. En países como Estados Unidos, Italia y España, ante la saturación de los hospitales de enfermos por COVID-19, se ha reportado un incremento en la medicalización y violencia obstétrica durante los partos: inducción antes del término del embarazo, uso de oxitocina, extracción con ventosa o fórceps, y cesáreas para aliviar la carga de pacientes en hospitales.
Estas intervenciones no disminuyen el riesgo para madre o hijo ni la saturación de las unidades hospitalarias, considera Adriana Albarrán, ginecobstetra. En el caso de cualquier intervención médica, explica, las complicación pueden aumentar el número de días de hospitalización y, por ende, hay mayor exposición al contagio. Además, son procedimientos no recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y pueden llegar a constituir violencia obstétrica.
“Es muy complicado defender tus derechos desde una situación de vulnerabilidad y, en medio de esta crisis sanitaria, no debemos dejar de señalar la violencia obstétrica”, dice Georgina, quien el 30 de marzo parió a su primera hija. Ella decidió desde el inicio de su embarazo que su parto sería en su hogar y con partera porque lo consideró un proceso más libre y respetuoso.
En México, de acuerdo con la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los hogares (ENDIREH) de 2016, por lo menos un tercio de las mujeres de 15 a 49 años, con uno o más hijos, han sufrido algún tipo de maltrato por parte del personal de salud durante la atención obstétrica.
“Esta emergencia nos hace conscientes a mujeres y parejas de que un hospital siempre ha sido un riesgo, aún con protocolos de higiene. Y que parir en casa también tiene beneficios para la salud del bebé y la madre”, considera Georgina.
Las opciones hospitalarias
Perla y su esposo decidieron que el nacimiento de su primera hija fuera en una institución privada porque para ellos representa mayor seguridad. Pero, cuando la ginecobstetra les explicó algunas de las precauciones que debían seguir al llegar al hospital, dada la emergencia sanitaria por el coronavirus COVID-19, Perla no pudo evitar ponerse nerviosa.
Una de las precauciones era que debían esperar a que las contracciones y dilatación se desarrollaran en el consultorio de la especialista para disminuir el tiempo de estancia en el hospital. Y así lo hicieron el 26 de marzo, cuando Perla comenzó con la labor de parto.
Al llegar al hospital, lo que Perla pudo observar fue que habían más precauciones de higiene y restricciones dentro del lugar. En la sala de espera ya no permitían la estancia de los pacientes ni familiares, ella fue ingresada inmediatamente al área de labor de parto y estuvo aislada del resto, en un piso exclusivo para maternidad.
Como Perla, hay mujeres que tendrán que asistir a parir a los hospitales en medio de la emergencia por COVID-19 porque su condición de salud lo amerita o porque así lo deciden. Por ello es importante que se tomen medidas extraordinarias para atenderlas, coinciden parteras y ginecobstetras.
Las ginecobstetras enlistan algunas razones por las que una embarazada debe buscar atención en un hospital: mujeres con diabetes, hipertensión, trastornos de coagulación, anomalías en inserción de placenta, embarazo gemelar, bebés con malformaciones o mal acomodados, con enfermedades preexistentes o diagnosticadas durante el embarazo, o porque simplemente no se sienten seguras en una casa de parto o en su hogar.
Para ellas, las recomendaciones son: seguir todas las medidas de higiene y sana distancia en el camino y al llegar al hospital, reducir la estancia en él o elegir los establecimientos de atención ginecobstetra exclusiva o con estancias de maternidad separadas. Sin embargo, esta última opción es inexistente en la mayoría de los hospitales públicos del país y solo algunos privados la tienen.
“Lo ideal es designar un edificio único de obstetricia, pero es difícil por la infraestructura de los edificios”, explica una ginecobstetra que trabaja en dos hospitales públicos de segundo nivel, en la Ciudad de México, quien pidió guardar el anonimato.
Añadió que, por lo menos en los hospitales donde ella trabaja —uno de salubridad, en el Ajusco, y otro del ISSSTE, en la delegación Álvaro Obregón— están tomando medidas para la atención del COVID-19 y de las mujeres que lleguen a parir. Entre ellas está el acceso exclusivo de pacientes a la sala de urgencias, la aplicación de gel antibacterial y un protocolo de atención en un área apartada a quienes presenten síntomas de deficiencia respiratoria.
Para las mujeres en labor de parto, se debe designar un área específica y un área de expulsión o quirófano exclusiva, dentro de ese mismo lugar, así como personal única para su atención que no se cambien de área, como suele suceder.
Si una parturienta presentara síntomas de COVID-19 debe aislarse en un área específica. Y, mientras no sea un parto de riesgo, no hay porque realizarle una cesárea. “Hay una valoración obstétrica: si son de 2 a 3 horas (de labor de parto) se espera el parto natural, más de 8 horas pasa a cesárea”, explica.
“La valoración de si es o no cesárea depende del avance del parto como regularmente es, no de la pandemia. Pero así como va la curva (de contagios de COVID-19) esperamos que sean necesarias las cesáreas”, añade.
El pasado 13 de abril, el Centro de Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva presentó una serie de lineamientos de atención para para el embarazo, parto y puerperio y la persona recién nacida. El documento detalla una serie de medidas para hospitales que atenderán a pacientes con COVID-19 y a la par cuentan con servicios ginecobstétricos que coinciden con lo explicado por la ginecobstetra.
También habla de la necesidad de mantener los hospitales de especialidad ginecolbstétrica y algunos de primer nivel para atención exclusiva de mujeres con embarazos de bajo riesgo y sin síntomas respiratorios.
Sacar la atención de las mujeres de los hospitales
Itzel Mar Montero, médica ginecostetra desde hace más de 14 años, comenzó a hacer partos en casa cuando ella misma parió a sus dos hijos en su hogar. “Si yo pude tener esos partos, otras mujeres merecen parir así. Tampoco quiero que sea un privilegio. Las mujeres deben saber que parir en casa es una realidad”, considera.
“Esta es una casa, no se pasea gente enferma por acá”, afirma Hanna Borboleta para explicar porqué una casa de partos como Luna Maya es una alternativa frente a los hospitales. Aunque, añade, la motivación para tener un parto en casa no debe ser el miedo, y hace falta una reflexión social profunda sobre el concepto de seguridad.
“Tal vez esta pandemia sea el momento para considerar que, para las mujeres sanas, un parto en casa y con partera es posible”, añade Albarrán, también gineobstetra.
Con la declaratoria de emergencia sanitaria y el incremento de contagios y saturación de los hospitales, algunas parteras, doulas y otros proveedores de servicios durante la gestación, parto y posparto, han comenzado a organizarse para dar atención en línea y en hogares.
“Sabemos que los hospitales van a estar saturados por el COVID-19, eso emocionalmente impacta a la embarazada. Además, si existen alternativas saludables para ellas, podemos no saturar los hospitales”, considera Mar Montero.
Para lograrlo, han surgido iniciativas como un directorio de parteras, doulas y otros proveedores del parto en casa, explica Sabrina Speich, quien forma parte del grupo que lo creó.
También han enviado una carta al presidente Andrés Manuel López Obrador con una propuesta para crear lo que llaman “Espacios Matriz”, para la atención de mujeres sanas con embarazos de bajo riesgo. Estos lugares estarían habilitados cerca de los hospitales para que las mujeres sanas puedan recibir allí los servicios de las parteras.
“Si la cosa viene muy dura, yo puedo atender a las mujeres en otro lado para que no entren en el hospital. Pero no hay planeamiento, están esperando a que suceda”, lamenta Speich.
Para Speich, quien es partera desde hace 20 años, obligar a las mujeres a parir en un hospital lleno de enfermos de COVID-19 es exponerlas a la enfermedad y al trauma: “Parir en un hospital en una condición de emergencia sanitaria es una violación completa de los derechos humanos”, dice.
La presidenta de la APP, por su parte, advierte que las mujeres que van a parir en los próximos días ya están en una situación de desprotección debido a que algunos hospitales donde las atendían ahora están designados para la recepción de enfermos de COVID-19. Una solución, considera, es que la recepción de mujeres embarazadas sanas se saque de los hospitales y la atención obstétrica se concentre en hospitales de primer nivel.
Estos son algunos de los planteamientos del exhorto que el Congreso de la Unión ha hecho al Ejecutivo para que se consideren medidas extraordinarias de atención a mujeres embarazadas y partos ante la emergencia sanitaria. También piden a la Secretaría de Salud “la promoción” del trabajo de parteras tradicionales y profesionales, “así como cualquier otro profesional de salud acreditado” para la atención en hogares, casas de partos y albergues temporales.
El punto de acuerdo plantea incluso, en caso de ser necesario, adecuar hoteles, escuelas u otras infraestructuras para la “atención temporal obstétricas de pacientes no complicadas”.
Además de todo lo anterior, existen necesidades que las parteras están exigiendo para garantizar su seguridad, como el equipo de protección que usualmente no usan, capacitación para detectar la COVID-19 y conocer la ruta de actuación ante estos casos.
También, dice Hernández, “así como contratan a otro tipo de personal, las parteras merecen recibir una remuneración por su trabajo”. Pero el gobierno no puede asegurar un pago para ellas si primero no las reconoce como personal de salud.
“Esta puede ser una oportunidades para visibilizar a las parteras y otras profesionales que durante mucho tiempo han sido ignoradas”, considera; así como que la atención de los partos se centre en las mujeres y no en los profesionales de la salud.
Pero son las mujeres las que pueden exigir tener partos fuera de riesgo y las que no deben quedarse pasivas. “Necesitamos redes de mamás, de usuarias, que sean ellas las que digan al gobierno ‘Queremos más parteras porque tú no me estás garantizando el derecho a la salud’”, opina Borboleta.
*Recursos para mujeres embarazadas
Recomendaciones de la OPS: Protección de COVID-19 durante embarazo y lactancia
Secretaría de Salud: Lineamiento para la prevención y mitigación de COVID-19 en la atención del embarazo:
Miriam Jeaninne Pérez Guzmán, Ciudad de México móvil 55 29 09 49 65
Miembro de movimiento Mundial por el Parto Respetado MAREA Lila
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